下記フォームに入力してください。 ※減免対象の加入者番号が複数ある場合は、それぞれお申込みください。
加入者番号
会社名（フリガナ）
会社名（漢字）
事務担当者
電話番号（半角英数）
※半角ハイフン「-」を入れてください。
E-mail（半角英数字）
E-mail（確認用）
特定非常災害で指定されている市区町村等に該当する所在地の住所
上記所在地の種類
利用実績がないことを確認
